Unilateral biportal endoscopic decompression for ...

在最终随访中，低背痛的平均视觉模拟评分(VAS)从4.3±3.0改善到1.2±1.0，而腿部症状的VAS从7.3±2.2改善到0.9±0.7。日本整形外科协会(JOA)评分和Oswestry残疾指数(ODI)的平均值显著改善，从13.3±7.9增至25.3±5.0，从54.6±16.9减至14.6±12.6。根据修改后的Macnab标准，47名患者(58.0%)的结果为优秀，29名(35.8%)为良好，5名(6.2%)为中等。平均住院天数为3.6±2.4天。术前和术后MRI显示，跨截面硬膜区(CSDA)从71.4±36.5增加到177.3±59.2 mm²，增加幅度为201.9%±188.0%。在手术侧，椎间关节保留比例为84.2%，对侧为92.9%。并发症包括4例硬膜撕裂，1例暂时性运动无力，1例减压不足以及1例硬膜外血肿。

如果您想进一步了解，请访问我们的网站 Lingchuang Yihui。

对81名连续进行DLCS治疗患者的临床和影像学数据进行了回顾，他们在7月至2月之间接受了UBE技术治疗。这些患者中有38名男性和43名女性，平均年龄为70.2岁。69名患者有单纯的管道狭窄，12名患者合并有脊椎滑脱。对于神经症状更严重的患者，采用单侧椎板切开术进行双侧减压。这是一项基于病历回顾和影像分析的回顾性研究。因此，我们没有正式的伦理信息，而在我们医院这并不是强制性的。

该研究旨在描述UBE减压技术，重点在于如何通过后方椎板间接入法安全有效地进行充分减压，同时保留多椎关节。评估了影像学和临床结果，以评估这种微创技术的有效性。

单侧双通道内镜(UBE)减压技术是一种经皮全内镜技术。通过位于脊柱棘突两侧的两个小手术切口进行手术。与其他内镜方法不同，UBE不受工作管或工作通道的限制。借助持续高压生理盐水灌注和高清晰度关节镜，外科医生可以在清晰且放大的手术视野中进行非常精确的减压。

过去20年来，微创(MI)脊柱手术成功治疗了多种腰椎疾病(10-13)。随着外科器械和内镜技术的进步，MI脊柱手术已迅速从微开到管状或经皮内镜方法演变。除了微创方法的潜在益处(创伤小、局部疼痛减轻、出血少、术后伤口疼痛少、住院时间短)之外，生物力学研究也证明了后柱的重要性，包括棘间韧带、椎关节及囊袋在维持脊柱稳定性方面的作用(14, 15)。因此，最大限度减少对脊旁肌肉和后部稳定结构的损伤是长期结果的关键关注点(16)。

退行性腰椎管狭窄(DLCS)是老年群体中最常见的脊柱手术适应症(1)。宽椎板切除术及其它同时融合程序几十年来一直被认为是标准手术程序(2-4)。这种经典方法通常涉及广泛的软组织显露，导致脊旁肌肉的脂肪退化、萎缩和无力，进而引起失败的后背手术综合征(5, 6)。随机对照试验显示，融合对DLCS的减压作用很小(7, 8)。考虑到脊柱融合和器械的并发症，对于没有明确需要增加稳定程序的患者，简单但充分的减压是一种更合理的选择(9)。

临床结果通过背痛和腿部症状的视觉模拟评分(VAS)、功能恢复的日本整形外科协会(JOA)评分(18)、残疾程度的Oswestry残疾指数(ODI)及整体治疗效果的修改后MacNab标准进行评估。这些评估在手术前和最终随访时进行。详细审核医疗记录以评估是否存在并发症。

术前和随访最终X光，包括静态和动态图像被复审，以评估节段不稳定性。术前及术后3个月进行的MRI检查用于评估减压效果，采用CSDA测量最狭窄的轴向MRI图像。在所有测量中重复3次以获取平均值。椎关节保留率采用Dohzono和Matsumura(17, 18)描述的方法进行评估。然而，使用MRI而非CT扫描进行检查( )。

钻孔到对侧椎板的下表面，直到几乎抵达侧凹。注意保护韧带的完整性以保护下方神经组织。在严重狭窄的情况下，棘突和椎关节通常呈肥大和畸形状态。去除棘突基部的更多骨骼可以扩宽椎板切开窗口，并提供更易于到达对侧侧凹的通道( );

减压的初始目标区域是棘突-椎板交界处(棘突和上椎下边缘的交界处)。两个皮肤切口通常位于内侧椎根线沿线，间隔约2-3厘米( )。我们使用串联扩张器直至10毫米，以撕裂脊旁肌肉、扩大器械通道，并轻柔分离软组织与椎板间隙。随着生理盐水的流入，形成一个小空间供使用。通过仔细的止血，整个手术程序可以在清晰且放大的手术视野中进行( )。通过调整水力压和控制流出，可以实现小硬膜静脉和骨头渗出的止血。软组织和较大硬膜静脉的出血可通过射频探头有效止血(ArthroCare，德克萨斯州奥斯丁)。骨蜡也可用于止血，特别是来自海绵骨的严重出血。

为了获得真实的前后图像，荧光透视仪需平行倾斜至椎间盘空间。根据双平面荧光透视仪确认所需的脊柱段，并在皮肤上标记。UBE减压需要两个小切口穿透深筋膜：一个约5-6毫米的较小切口，用于插入关节镜和连续生理盐水灌注；一个约8-10毫米的较大切口，用于生理盐水的外流，作为器械的通道( )。配备0度或30度关节镜的关节镜系统是必不可少的。

在全身麻醉诱导后，病人置于俯卧位，腹部悬空在透射性Relton-Hall框架上。皮肤和手术区域以常规方式准备。UBE手术在持续生理盐水灌注下进行。确保最后一层覆盖物防水，且设置良好的生理盐水排水系统至关重要。如果没有这些预防措施，病人可能因为冷生理盐水而湿透，并且可能出现低体温的并发症。

这些患者中有38名男性和43名女性，平均年龄为70.2±10.8岁(范围39-92岁)。在包含的81名患者中，69名患有管道狭窄，12名患者有低级别脊椎滑脱。共进行了105个减压级别。58名患者进行了1级减压，22名患者进行了2级减压，1名患者进行了3级减压。减压手术在T11-T12进行1例，L1-L2进行1例，L2-L3进行4例，L3-L4进行28例，L4-L5进行67例，L5-S进行4例。

从7月至2月，对81名接受UBE减压技术治疗的DLCS患者进行的回顾性研究显示相关数据。手术适应症为持续的神经根性腿痛、神经功能缺损或因中度至严重的管道狭窄而无法忍受的神经间歇性跛行，且MRI结果显示此类情况持续6个月以上。排除标准包括：I) 既往有退行性脊柱侧弯，Cobb角超过20度或存在I级以上的退行性脊椎滑脱；II) 节段不稳定，定义为在直立的侧位或前后位X线拍摄时，运动范围翻转超过4毫米或达到10度；III) 既往有腰椎手术历史。

观察到一些手术并发症。4例患者出现小硬膜撕裂。在内镜下对1例进行直接修复，其余3例则采取保守治疗。未发现脑脊液漏。所有4例硬膜撕裂均发生在前30例患者中。其他并发症包括1例暂时性运动无力，1例硬膜外血肿及1例减压不足。未发生感染或伤口相关并发症。

有关更多信息，请访问 spinal surgical osteotomes for ube。

UBE减压术后，狭窄的脊髓管明显扩大。最狭窄的轴向MRI图像上测得的CSDA显著增加，从71.4±36.5增加至177.3±59.2 mm²(P<0.005，配对t检验)。CSDA的平均增长为105.9±39.5 mm²，相当于术前CSDA的201.9%±188.0%增加。椎间关节保留率在手术侧为84.2%±9.3%，在对侧为92.9%±6.2%，对侧的保留率显著更高(P=0.024，配对t检验)( )。没有患者在减压后出现节段不稳定或既有脊椎滑脱的进展。三例患者出现椎关节积液( )。

术后显著改善。腿部疼痛的VAS从7.3±2.2降至0.9±0.7(P<0.005，配对t检验)；背痛VAS也从4.3±3.0改善至1.2±1.0(P=0.013，配对t检验)。JOA评分从13.3±7.9改善至25.3±5.0(P<0.005，配对t检验)。平均JOA改善率为72.6%±40.0%。ODI改善从54.6±16.9降至14.6±12.6(P<0.005，配对t检验)。根据修改后的MacNab标准，最终结果在47名患者(58.0%)中为优秀，在29名(35.8%)中为良好，在5名(6.2%)中为中等，没有患者被评为差。换句话说，92.6%的患者获得良好或优秀的治疗效果。

讨论

在DLCS的外科治疗中，充分的减压是决定性因素。为避免对后部稳定结构的损害，通常采用单侧椎板切开术进行双侧减压。这一减压方法在生物力学尸体研究中显示，能够维持大于80%的完整脊柱刚度，且比其他减压方法更能保留椎间关节(19)。为了促进术后恢复，各种微创方法(开放、显微、管状牵引、微内镜、内镜辅助或全内镜)不断被提出，以进一步最大限度减少手术创伤和对脊旁肌肉的侵害(10-13)。然而，微创的优点必须权衡与其缺点，包括视野有限、工作空间小、陡峭的学习曲线、辐射暴露、费用、妨碍治疗效果和并发症等。

自从被提出以来，UBE减压技术作为微创外科技术，用于治疗腰椎椎间盘突出和脊椎管狭窄的概念在不断发展。然而，由于缺乏有效的工具，如射频止血器和用于高效去除骨病变的动力钻头，发展一直缓慢。近年来，由于内镜技术和外科器械的进步，UBE技术已成功应用于涉及颈、胸和腰椎的各种疾病(20-22)。由于不使用管状牵引器来维持通道，操作手的方式几乎与开放手术相同(23)。通过仔细的止血和正确控制生理盐水的水压，手术视野几乎保持无血。在我们的研究中，CSDA从71.4增加到177.3 mm²，显示减压充分。我们的临床数据也显示手术后明显改善。腿部疼痛的VAS从7.3改善到0.9，患者的神经症状和残疾状态也显著改善，JOA评分和ODI也有所提高。同时，超过90%的患者根据修改后MacNab标准获得良好或优秀的结果。

椎间关节复合体(包括滑液囊和关节囊)在后部稳定结构中是最重要的。生物力学试验已表明，超过50%的椎间关节破坏会导致节段不稳定(24)。所有微创方法的目标都是在获得充分减压的同时保留椎间关节的完整性。在通过单侧椎板切开术进行双侧减压时，手术侧椎间关节损伤一直是一个重要的问题。为避免过度椎间关节损伤，推荐使用椎间关节下切技术。使用包括骨刀、凯里森冲击器和高速钻头等弯曲器械有助于减少椎间关节损伤(25)。然而，对于开放、管状牵引或微内镜方法，这些技术很难实现，因为外科医生的视角始终位于病人身体外部或椎板外部。使用内镜方法，尤其是UBE，外科医生的视角可以深入到椎板内或对侧侧凹和对侧孔中。这一特性使得在不受视野限制的情况下，准确检查影响病理结构变得可能。如果使用30度的关节镜，视野会更加宽广。

我们的研究显示，减压充分，椎间关节保持良好。对侧椎间关节保留率为92.9%，而手术侧为84.2%。手术侧椎间关节的损害往往较重(17,18)。对于严重狭窄的患者，棘突和椎关节通常呈肥大和畸形状态。这些畸形使得棘突与椎关节之间的空间非常狭窄。因此，通过单侧椎板切开术进行双侧减压变得较为困难，并可能导致手术侧椎间关节的过度损伤。这两种修改方法可能解决这些问题。第一，先进行对侧减压以为神经组织的迁移腾出空间。第二，去除更多椎突基部的骨骼，以便于进行下椎板减压并获取对侧侧凹的通道。这些修改技术将椎板切开窗口移向对侧，并最小化对手术侧椎板和椎间关节的钻孔( )。

保留更多的椎间关节有助于降低减压后的不稳定风险。与开放性椎板切除术相比，即使在具有低级别脊椎滑脱的患者中，微创减压后出现节段不稳定的发生率也显著降低(26-28)。在我们的研究中，没有发生医源性脊椎滑脱或既有脊椎滑脱在短期内的进展。然而，有3名患者出现椎间关节积液，而在术前MRI研究中未见到此现象。由于椎间关节积液是节段不稳定的指示因素，因此需要更长的随访才能得出结论。

与其他MI减压技术相比，UBE减压技术的学习曲线相对较浅，例如微内镜或经皮内镜技术，估计分别约为30和100例(29-31)。对于熟悉开放手术但没有内镜经验的外科医生，UBE减压的学习曲线约为30例。然而，对于熟悉微内镜或经皮内镜手术的外科医生，学习曲线可以缩减至10或15例。关键在于熟练掌握小空间的水压控制及止血技巧。硬膜撕裂是UBE减压手术中最常见的并发症。然而，大多数情况下，硬膜撕裂非常小，只需保守治疗即可。尽管在内镜下直接修复硬膜撕裂是可能的，但技术要求较高(32)。在前30例手术中，我们未发生硬膜撕裂。使用钝型神经剥离器和高速钻石钻头比使用锐利的刮匙和骨刀更安全。最重要的是，韧带是保护下方神经组织的完美保护者，直到所有骨手术完成前不应切除韧带。

Unilateral Biportal Endoscopy (UBE): 为何脊柱外科医生 ...